建瓯市2012年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

根据省上新农合要求，结合我市实际，对我市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案进行统一调整如下。

一、2012年新农合的补偿模式

我市新型农村合作医疗统筹按大病统筹原则，采取住院统筹加门诊统筹模式，对住院疾病和门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）疾病费用进行补偿。

二、2012年新农合补偿方案

按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，引导参合农民到基层医疗机构就诊和合理使用基本药物，进一步完善我市统筹补偿方案。

（一）住院统筹补偿方案

1、各级医疗机构住院补偿起付线和补偿比例标准如下：

市级医院指：南平市第一医院、九二医院等9家医院。

县级以上医院采用“高费用段高补偿比”的方案：市级医疗机构对高费用段3000元以上的部分，其补偿比为65%；市外医疗机构对高费用段5000元以上的部分，其补偿比为65%，减轻县级以上医院高费用就诊参合患者的医药费用负担。

2、进一步完善提高儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作，并逐步扩大病种范围，今年将妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、耐多药结核病纳入了保障范围，按省上要求进行单病种结算或县外就医按县级医疗机构报销比例。

3、完善重大疾病住院补充补偿，适当降低重大疾病的起付水平和提高补偿比例，具体按南平市新农合办文件执行。

4、提高封顶线，将2012年封顶线调整为8万元。

5、继续完善新农合单病种补偿。在开展计划性剖宫产、老年性白内障等12种疾病单病种付费定额补偿基础上，今年还将适当扩大新农合单病种补偿病种。

（二）门诊统筹补偿方案

门诊统筹补偿分特殊病种门诊补偿和普通门诊补偿两种，均不设起付线，普通门诊实行即时补偿。

1、普通门诊补偿方案

就诊范围为乡镇卫生院和社区卫生服务中心，定点医疗机构门诊补偿支付方式实行“总额预算、分批拨付，超支不补、违规扣减”的原则管理。

补偿标准为单次门诊费用的60%，全年门诊补偿封顶线为每人每年150元。

2、特殊病种门诊补偿方案

列入特殊门诊统筹补偿的病种有20种：1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）；2、重症尿毒症透析；3、器官移植抗排异反应治疗；4、精神分裂症治疗；5、慢性心功能不全；6、再生障碍性贫血；7、系统性红斑狼疮；8、癫痫病；9、高血压（含中风）；10、糖尿病；11、结核病的辅助治疗；12、中医手法复位门诊治疗；13、中草药饮片门诊治疗；14、血友病；15、苯丙酮尿症（食疗）；16、支气管哮喘；17、儿童听力障碍（干预）；18、脑卒中及后遗症；19、肝硬化（失代偿期）；20、重症肌无力。

补偿比例为乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊医药费用可补偿范围内的90%，县级定点医疗机构门诊医药费用可补偿范围内的50%，特殊病种不再单独设置封顶线，其封顶线与住院医疗费用补偿封顶线合用。其中，恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力等9种病种在经县级医疗机构办理转院审批手续后，其县外就医的特殊病种门诊费用在转诊的医院按县级定点医疗机构特殊病种门诊补偿比例进行补偿。

三、加强定点医院费用控制

探索开展新农合支付方式改革，推动定点医院加强自我约束，规范服务行为，控制医药费用不合理增长。对《新农合基本用药目录》外的医药费用实行比例限额管理，县级定点医疗机构不得超过10%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心不得使用目录范围外药品。市新农合管理中心必须对各定点医院下达“药品保外比”、“平均住院费用”和“住院与门诊数比”等项目下达量化指标，每季通报各定点医院药品保外与费用控制情况，对超指标的定点医院，采取警告、通报批评、扣减超标费用、暂停新农合补偿、取消定点资格等措施。市新农合管理中心要加强定点医院医疗行为监管，加大病历抽查力度，对督查中发现的串换药品、分解病历、挂床住院和不合理诊疗等行为要依规严肃处理。

四、严格执行新农合三级定期公示制度

各乡镇（街道）合医办、新农合定点医院和各村委会、村卫生所要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容包括新农合政策、参合情况、个人补偿情况、外伤公示、监督举报电话等。市新农合管理中心和各乡镇（街道）合医办要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。

                               建瓯市人民政府

                               2011年12月30日